茨城県南水道企業団
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  給水装置工事関連書類の様式について

平成29年4月1日より、給水装置工事に係る様式が以下のとおり変更となりますのでご確認ください。

 

1)給水装置工事 基本様式

様式番号

様式名称

備  考

施行規則 様式第4号

給水装置工事申込書

*企業団支給品
記入例

施行規則 様式第5号

給水装置工事設計図

A3サイズ
記入例

茨城県南水道企業団
指定給水装置工事事業者規程
様式第6号

給水装置工事竣工届(竣工台帳)

*企業団支給品
記入例

茨城県南水道企業団
指定給水装置工事事業者規程
様式第7号

給水装置工事竣工図

A3サイズ
記入例(戸建住宅)
記入例(集合住宅・共用栓)
記入例(集合住宅・各戸水栓)
記入例(受水槽方式共用栓以下)

*企業団支給品につきましては、平成2936()より指定給水装置工事事業者様向けに工務課給水係窓口にて支給いたします。

 

 

2)添付書類(各種届出)様式

様式番号

様式名称

備  考

施行規則 様式第9号

給水装置工事(設計変更・取消)届

 

施行規則 様式第10

給水装置工事申請者変更届

 

施行規則 様式第13

上下水道(開始・休止・廃止・名変)届

表裏両面印刷

施行規則 様式第23

給水装置修繕工事届出書

 

給水装置工事設計及び施工基準
様式第1号

材料検査申請書

給水装置工事用

給水装置工事設計及び施工基準
様式第2号

受水槽設置届

表裏両面印刷

給水装置工事設計及び施工基準
様式第3号

受水槽廃止届

 

給水装置工事設計及び施工基準
様式第4号

災害用給水栓(設置・改造・撤去)申請書

 

給水装置工事設計及び施工基準
様式第5号

災害用給水栓使用報告書

 

給水装置工事設計及び施工基準
様式第6号

給水装置工事に伴う既得権変更届出書

 

給水装置工事設計及び施工基準
様式第7号

既得権放棄承諾書

 

給水装置工事設計及び施工基準
様式第15

鉛給水管布設替依頼書

 

給水装置工事設計及び施工基準
様式第23

舗装本復旧完了届

 

 

 

3)添付書類(同意・承諾)様式

様式番号

様式名称

備  考

土地使用承諾書 ≪参考≫

 

土地使用承諾書(配水管)≪参考≫

 

給水管支分承諾書 ≪参考≫

 

※ 企業団の示す条件について承諾していることが確認できる内容のものであれば、様式は問いません。

 

 

4)添付書類(誓約書・確認書)様式

様式番号

様式名称

備  考

給水装置工事設計及び施工基準
様式第8号

水量・水圧についての確認書

 

給水装置工事設計及び施工基準
様式第9号

水道水の水質変化に係る器具設置についての確認書

 

給水装置工事設計及び施工基準
様式第10

直結給水方式についての誓約書

 

給水装置工事設計及び施工基準
様式第11

三階直結式給水に係る誓約書

 

給水装置工事設計及び施工基準
様式第12

既設自家水道(井戸)配管切替えに係る誓約書

 

給水装置工事設計及び施工基準
様式第13

飲用地下水との混合方式による受水槽式給水に係る誓約書

 

給水装置工事設計及び施工基準
様式第14

給水装置工事の同意・承諾に係る誓約書

 

 

 

5)添付書類(給水方式変更)様式

様式番号

様式名称

備  考

給水装置工事設計及び施工基準
様式第16

既設配管の材質確認書

 

給水装置工事設計及び施工基準
様式第17

更生工事の施工状況報告書

 

給水装置工事設計及び施工基準
様式第18

受水槽以下給水設備の直結給水装置切替えに係る条件承諾書

 

 

 

6)給配水管設備工事 様式

様式番号

様式名称

備  考

施行規則 様式第6号

給配水管設備工事申込書

*企業団支給品

施行規則 様式第7号

給配水管設備工事設計図

A1サイズ
(工務課給水係窓口にてご確認ください)

茨城県南水道企業団
指定給水装置工事事業者規程
様式第8号

給配水管設備工事竣工届(竣工台帳)

*企業団支給品

茨城県南水道企業団
指定給水装置工事事業者規程
様式第9号

給配水管設備工事竣工図

A1サイズ
工務課給水係窓口にてご確認ください)

給水装置工事設計及び施工基準
様式第19

配水管施設の譲渡に関する契約書

表裏両面印刷

給水装置工事設計及び施工基準
様式第20

配水管施設譲渡届

 

給水装置工事設計及び施工基準
様式第21

配管技能士(専門技術者)選任届

 

給水装置工事設計及び施工基準
様式第22

材料検査申請書

給配水管設備工事用

給水装置工事設計及び施工基準
様式第24

配水管耐圧試験報告書

 

給水装置工事設計及び施工基準
様式第25

給配水管設備工事自主検査報告書

勝利両面印刷(計3ページ)

*企業団支給品につきましては、平成2936()より指定給水装置工事事業者様向けに工務課給水係窓口にて支給いたします。

 

 

7)仮設工事 様式

様式番号

様式名称

備  考

施行規則 様式第8号

仮設工事申込書(兼設計書)

*企業団支給品
記入例

給水装置工事設計及び施工基準
様式第26

仮設給水装置撤去条件による給水加入金免除願い

 

給水装置工事設計及び施工基準
様式第27

仮設給水装置撤去完了届

 

*企業団支給品につきましては、平成2936()より指定給水装置工事事業者様向けに工務課給水係窓口にて支給いたします。

 

 

8)事前協議 様式

様式番号

様式名称

備  考

給水装置工事設計及び施工基準
様式第28

先行引込管(30o以上)に係る事前協議申請書

 

給水装置工事設計及び施工基準
様式第29

受水槽式給水から直結式給水への変更に係る事前協議申請書

 

給水装置工事設計及び施工基準
様式第30

配水管施設設置工事に係る事前協議申請書