1. 給水装置工事 基本様式2. 添付書類（各種届出）様式3. 添付書類（同意・承諾）様式4. 添付書類（誓約書・確認書）様式5. 添付書類（給水方式変更）様式6. 給配水管設備工事 様式7. 仮設工事 様式8. 事前協議 様式
1. 給水装置工事 基本様式
| 様式番号 | 様式名称 | 備考 |
|---|---|---|
| 施行規則 様式第4号 | 給水装置工事申込書 | *企業団支給品 記入例 |
| 施行規則 様式第5号 | 給水装置工事設計図 | A3サイズ 記入例 |
| 茨城県南水道企業団 指定給水装置工事事業者規程 様式第6号 |
給水装置工事竣工届（竣工台帳） | *企業団支給品 記入例 |
| 茨城県南水道企業団 指定給水装置工事事業者規程 様式第7号 |
給水装置工事竣工図 | A3サイズ 記入例（戸建住宅） 記入例（集合住宅・共用栓） 記入例（集合住宅・各戸水栓） 記入例（受水槽方式共用栓以下） |
2. 添付書類（各種届出）様式
| 様式番号 | 様式名称 | 備考 |
|---|---|---|
| 施行規則 様式第9号 | 給水装置工事（設計変更・取消）届 | |
| 施行規則 様式第10号 | 給水装置工事申請者変更届 | |
| 施行規則 様式第13号 | 上下水道（開始・休止・廃止・名変）届 | 表裏両面印刷 |
| 施行規則 様式第23号 | 給水装置修繕工事届出書 | |
| 給水装置工事設計及び施工基準 様式第1号 |
材料検査申請書 | 給水装置工事用 |
| 給水装置工事設計及び施工基準 様式第2号 |
受水槽設置届 | 表裏両面印刷 |
| 給水装置工事設計及び施工基準 様式第3号 |
受水槽廃止届 | |
| 給水装置工事設計及び施工基準 様式第4号 |
災害用給水栓（設置・改造・撤去）申請書 | |
| 給水装置工事設計及び施工基準 様式第5号 |
災害用給水栓使用報告書 | |
| 給水装置工事設計及び施工基準 様式第6号 |
給水装置工事に伴う既得権変更届出書 | |
| 給水装置工事設計及び施工基準 様式第7号 |
既得権放棄承諾書 | |
| 給水装置工事設計及び施工基準 様式第15号 |
給水管布設替依頼書 | |
| 給水装置工事設計及び施工基準 様式第23号 |
舗装本復旧完了届 |
3. 添付書類（同意・承諾）様式
| 様式番号 | 様式名称 | 備考 |
|---|---|---|
| － | 土地使用承諾書【参考】 | |
| － | 土地使用承諾書（配水管）【参考】 | |
| － | 給水管支分承諾書【参考】 |
※ 企業団の示す条件について承諾していることが確認できる内容のものであれば、様式は問いません。
4. 添付書類（誓約書・確認書）様式
| 様式番号 | 様式名称 | 備考 |
|---|---|---|
| 給水装置工事設計及び施工基準 様式第8号 |
水量・水圧についての確認書 | |
| 給水装置工事設計及び施工基準 様式第9号 |
水道水の水質変化に係る器具設置についての確認書 | |
| 給水装置工事設計及び施工基準 様式第10号 |
直結給水方式についての誓約書 | |
| 給水装置工事設計及び施工基準 様式第11号 |
||
| 給水装置工事設計及び施工基準 様式第12号 |
既設自家水道(井戸)配管切替えに係る誓約書 | |
| 給水装置工事設計及び施工基準 様式第13号 |
飲用地下水との混合方式による受水槽式給水に係る誓約書 | |
| 給水装置工事設計及び施工基準 様式第14号 |
給水装置工事の同意･承諾に係る誓約書 |
5. 添付書類（給水方式変更）様式
| 様式番号 | 様式名称 | 備考 |
|---|---|---|
| 給水装置工事設計及び施工基準 様式第16号 |
既設配管の材質確認書 | |
| 給水装置工事設計及び施工基準 様式第17号 |
更生工事の施工状況報告書 | |
| 給水装置工事設計及び施工基準 様式第18号 |
受水槽以下給水設備の直結給水装置切替えに係る条件承諾書 |
6. 給配水管設備工事 様式
| 様式番号 | 様式名称 | 備考 |
|---|---|---|
| 施行規則 様式第6号 | 給配水管設備工事申込書 | *企業団支給品 |
| 施行規則 様式第7号 | 給配水管設備工事設計図 | A1サイズ (給水課給水係窓口にてご確認ください) |
| 茨城県南水道企業団 指定給水装置工事事業者規程 様式第8号 |
給配水管設備工事竣工届（竣工台帳） | *企業団支給品 |
| 茨城県南水道企業団 指定給水装置工事事業者規程 様式第9号 |
給配水管設備工事竣工図 | A1サイズ （給水課給水係窓口にてご確認ください) |
| 給水装置工事設計及び施工基準 様式第19号 |
配水管施設の譲渡に関する契約書 | 表裏両面印刷 |
| 給水装置工事設計及び施工基準 様式第20号 |
配水管施設譲渡届 | |
| 給水装置工事設計及び施工基準 様式第21号 |
令和6年6月最新版 | |
| 給水装置工事設計及び施工基準 様式第22号 |
材料検査申請書 | 給配水管設備工事用 |
| 給水装置工事設計及び施工基準 様式第24号 |
配水管耐圧試験報告書 | |
| 給水装置工事設計及び施工基準 様式第25号 |
給配水管設備工事自主検査報告書 | 表裏両面印刷（計3ページ） |
7. 仮設工事 様式
| 様式番号 | 様式名称 | 備考 |
|---|---|---|
| 施行規則 様式第8号 | 仮設工事申込書（兼設計書） | *企業団支給品 記入例 |
| 給水装置工事設計及び施工基準 様式第26号 |
仮設給水装置撤去条件による給水加入金免除願い | |
| 給水装置工事設計及び施工基準 様式第27号 |
仮設給水装置撤去完了届 |
8. 事前協議 様式
| 様式番号 | 様式名称 | 備考 |
|---|---|---|
| 給水装置工事設計及び施工基準 様式第28号 |
先行引込管(30ミリメートル以上)に係る事前協議申請書 | |
| 給水装置工事設計及び施工基準 様式第29号 |
直結直圧式給水事前協議書（受水槽式給水からの切替） NEW | |
| 給水装置工事設計及び施工基準 様式第30号 |
配水管施設設置工事に係る事前協議申請書 | |
| 給水装置工事設計及び施工基準 様式第31号 |
直結直圧式給水事前協議書（新規） NEW |