令和４年４月１日より、給水装置工事に係る様式が以下のとおり変更となりますのでご確認ください。
（1）給水装置工事 基本様式
様式番号
様式名称
備 考
施行規則 様式第４号
給水装置工事申込書
*企業団支給品 記入例NEW
施行規則 様式第５号
給水装置工事設計図NEW
Ａ３サイズ 記入例NEW
茨城県南水道企業団 指定給水装置工事事業者規程 様式第６号
給水装置工事竣工届（竣工台帳）
茨城県南水道企業団 指定給水装置工事事業者規程 様式第７号
給水装置工事竣工図NEW
Ａ３サイズ 記入例（戸建住宅）NEW 記入例（集合住宅・共用栓）NEW 記入例（集合住宅・各戸水栓）NEW 記入例（受水槽方式共用栓以下）NEW
（2）添付書類（各種届出）様式
施行規則 様式第９号
給水装置工事（設計変更・取消）届
施行規則 様式第10号
給水装置工事申請者変更届
施行規則 様式第13号
上下水道（開始・休止・廃止・名変）届
表裏両面印刷
施行規則 様式第23号
給水装置修繕工事届出書NEW
給水装置工事設計及び施工基準 様式第１号
材料検査申請書
給水装置工事用
給水装置工事設計及び施工基準 様式第２号
受水槽設置届NEW
給水装置工事設計及び施工基準 様式第３号
受水槽廃止届
給水装置工事設計及び施工基準 様式第４号
災害用給水栓（設置・改造・撤去）申請書
給水装置工事設計及び施工基準 様式第５号
災害用給水栓使用報告書
給水装置工事設計及び施工基準 様式第６号
給水装置工事に伴う既得権変更届出書
給水装置工事設計及び施工基準 様式第７号
既得権放棄承諾書
給水装置工事設計及び施工基準 様式第15号
給水装置工事設計及び施工基準 様式第23号
舗装本復旧完了届
（3）添付書類（同意・承諾）様式
－
土地使用承諾書 ≪参考≫
土地使用承諾書（配水管）≪参考≫
給水管支分承諾書 ≪参考≫
※ 企業団の示す条件について承諾していることが確認できる内容のものであれば、様式は問いません。
（4）添付書類（誓約書・確認書）様式
給水装置工事設計及び施工基準 様式第８号
水量・水圧についての確認書
給水装置工事設計及び施工基準 様式第９号
水道水の水質変化に係る器具設置についての確認書
給水装置工事設計及び施工基準 様式第10号
直結給水方式についての誓約書NEW
給水装置工事設計及び施工基準 様式第11号
三階直結式給水に係る誓約書
給水装置工事設計及び施工基準 様式第12号
既設自家水道(井戸)配管切替えに係る誓約書
給水装置工事設計及び施工基準 様式第13号
飲用地下水との混合方式による受水槽式給水に係る誓約書NEW
給水装置工事設計及び施工基準 様式第14号
給水装置工事の同意･承諾に係る誓約書
（5）添付書類（給水方式変更）様式
給水装置工事設計及び施工基準 様式第16号
既設配管の材質確認書
給水装置工事設計及び施工基準 様式第17号
更生工事の施工状況報告書
給水装置工事設計及び施工基準 様式第18号
受水槽以下給水設備の直結給水装置切替えに係る条件承諾書NEW
（6）給配水管設備工事 様式
施行規則 様式第６号
給配水管設備工事申込書
*企業団支給品
施行規則 様式第７号
給配水管設備工事設計図
Ａ１サイズ (給水課給水係窓口にてご確認ください)
茨城県南水道企業団 指定給水装置工事事業者規程 様式第８号
給配水管設備工事竣工届（竣工台帳）
茨城県南水道企業団 指定給水装置工事事業者規程 様式第９号
給配水管設備工事竣工図
Ａ１サイズ （給水課給水係窓口にてご確認ください)
給水装置工事設計及び施工基準 様式第19号
配水管施設の譲渡に関する契約書
給水装置工事設計及び施工基準 様式第20号
配水管施設譲渡届
給水装置工事設計及び施工基準 様式第21号
配管技能士（専門技術者）選任届
給水装置工事設計及び施工基準 様式第22号
給配水管設備工事用
給水装置工事設計及び施工基準 様式第24号
配水管耐圧試験報告書
給水装置工事設計及び施工基準 様式第25号
給配水管設備工事自主検査報告書
表裏両面印刷（計３ページ）
（7）仮設工事 様式
施行規則 様式第８号
仮設工事申込書（兼設計書）
給水装置工事設計及び施工基準 様式第26号
仮設給水装置撤去条件による給水加入金免除願い
給水装置工事設計及び施工基準 様式第27号
仮設給水装置撤去完了届
（8）事前協議 様式
給水装置工事設計及び施工基準 様式第28号
先行引込管(30㎜以上)に係る事前協議申請書
給水装置工事設計及び施工基準 様式第29号
受水槽式給水から直結式給水への変更に係る事前協議申請書
給水装置工事設計及び施工基準 様式第30号
配水管施設設置工事に係る事前協議申請書
